[ Pobierz całość w formacie PDF ]
prawdopodobnie najtrudniejsze, a tak¿e, ze wzglêdu
DIAGNOSTYKA RÓ¯NICOWA AD
na znaczn¹ liczbê przypadków mieszanych, kontesto-
wane przez wielu specjalistów. Ograniczone znaczenie
Poprawne ró¿nicowanie AD obejmuje dwa g³Ã³wne za- ma tu skala niedokrwienia Hachinskiego, która zado-
gadnienia: wyodrêbnienie tych chorych z otêpieniem, walaj¹co pozwala odró¿niaæ praktycznie tylko stosun-
u których pod³o¿em zaburzeñ poznawczych s¹ stany kowo rzadkie przypadki otêpienia wielozawa³owego.
potencjalnie odwracalne (co niektórzy okreSlaj¹, raczej Podkorowy, prawdopodobnie najczêstszy, wariant VaD,
nieprawid³owo, jako ¿e w niezgodzie z definicj¹, jako a tak¿e wiêkszoSæ przypadków mieszanych s¹ klinicz-
otêpienia odwracalne), oraz tych, u których w grê wcho- nie trudno odró¿nialne od AD. Pomocne mo¿e tu byæ
dzi inne otêpienie pierwotnie zwyrodnieniowe lub na- badanie obrazowe (CT, MRI), ewentualnie mniej do-
czyniopochodne. W opublikowanej niedawno analizie stêpna diagnostyka funkcjonalna.
1000 kolejnych pacjentów zg³aszaj¹cych siê po poradê Stosunkowo rzadko spotykamy siê z koniecznoSci¹ ró¿-
z powodu zaburzeñ pamiêci odsetek chorych z odwra- nicowania z chorob¹ Creutzfeldta-Jakoba (w spora-
calnymi zaburzeniami wyniós³ 4%; najczêSciej stawiano dycznej postaci choroby znaczenie mog¹ mieæ wczesne
rozpoznania chirurgiczne (nowotwór mózgu, prze- wystêpowanie objawów neurologicznych, np. mioklonii,
wlek³y krwiak podtwardówkowy, wodog³owie normo- badanie elektroencefalograficzne oraz MRI, a tak¿e
tensyjne), rzadziej metaboliczne (niedoczynnoSæ tar- oznaczanie bia³ka 14-3-3 w p³ynie mózgowo-rdzenio-
czycy) i neuroinfekcji. Co ciekawe, w grupie chorych wym) oraz z neuroinfekcjami (zwykle decyduje bada-
z zaburzeniami ³agodniejszymi, niespe³niaj¹cymi kryte- nie p³ynu mózgowo-rdzeniowego, czasem wykrywanie
riów dla otêpienia odsetek odwracalnych przypadków specyficznych przeciwcia³).
LECZENIE CHOROBY ALZHEIMERA
tylocholinesterazy (AChE), enzymu degraduj¹cego
acetylocholinê w szczelinie synaptycznej] i wreszcie,
ZASADY RACJONALNEJ w koñcowym etapie, postsynaptycznej z uszkodze-
niem wi¹zania acetylocholiny z receptorami i zdysocjo-
FARMAKOTERAPII OTÊPIEÑ
waniem receptorów (najpierw muskarynowych, potem
Etiopatogeneza wszystkich otêpieñ nie jest dok³adnie tak¿e nikotynowych) z ich przekaxnikami drugiego
poznana, st¹d idealne leczenie, to jest oparte o inge- rzêdu(108). Ten dominuj¹cy do niedawna pogl¹d zosta³
rencjê w podstawowe procesy wiod¹ce do deficytu po- ostatnio podwa¿ony w badaniach kliniczno-patologicz-
znawczego, nie jest dostêpne. Nawet w przypadku najle- nych maj¹cych na celu ocenê korelacji miêdzy marke-
piej poznanej choroby Alzheimera, pomimo ogromnego rami deficytu cholinergicznego a nasileniem otêpienia.
postêpu badañ i ugruntowywania siê podstawowej teorii We wczesnych fazach choroby Alzheimera, a tak¿e w ³a-
(tzw. hipotezy kaskady amyloidowej), nie dysponujemy godnych zaburzeniach poznawczych (MCI) nie uda³o
leczeniem przyczynowym. Z drugiej strony strategie pro- siê bowiem wykazaæ istotnego deficytu aktywnoSci za-
filaktyczne, powszechnie akceptowane w przypadku otê- równo ChAT, jak i AChE(109); co wiêcej, w mózgach
pieñ naczyniopochodnych, de facto nie istniej¹ w przy- osób z MCI wykazano zwiêkszenie aktywnoSci ChAT,
padku wszystkich innych. Wobec takiego stanu rzeczy co mo¿e byæ interpretowane jako wczesny mechanizm
proponowane leczenie ma charakter wy³¹cznie obja- kompensacyjny oraz wskazywaæ na istnienie innych ni¿
wowy i tylko hipotetycznie ingeruje w biologiê otêpieñ. cholinergiczne deficytów odpowiedzialnych za zaburze-
Amerykañska agencja rz¹dowa do spraw rejestracji le- nia pamiêci(110). Pomimo istnienia powy¿szych w¹tpli-
ków (ang. Food & Drug Administration, FDA) opraco- woSci co do roli uk³adu cholinergicznego we wczesnych
wa³a kryteria, które musi spe³niaæ lek, aby zosta³ zare- stadiach AD leczenie oparte o hipotezê cholinergicz-
jestrowany do leczenia otêpieñ. Obejmuj¹ one: n¹ pozostaje jedynym, w przypadku którego potwier-
1. wykazany przy zastosowaniu standardowych narzê- dzono skutecznoSæ objawow¹; nie ma jednak dostatecz-
dzi wp³yw na deficyt funkcji poznawczych (dzia³a- nych przes³anek, aby tego typu leczenie proponowaæ
nie prokognitywne); osobom z MCI.
2. dzia³anie na zaburzenia zachowania i objawy psy- SpoSród teoretycznie mo¿liwych metod zwiêkszania
chopatologiczne towarzysz¹ce otêpieniu; przekaxnictwa w uk³adzie cholinergicznym (bezpoSred-
3. wp³yw na z³o¿one i podstawowe aktywnoSci dnia nie podawanie acetylocholiny, zwiêkszona poda¿ pre-
codziennego. kursorów, np. lecytyny, poprawa uwalniania acetylo-
Kryteria FDA zastosowane zosta³y jak dot¹d wy³¹cznie choliny z pêcherzyków presynaptycznych, hamowanie
w przypadku otêpienia w chorobie Alzheimera i spowo- rozk³adu, bezpoSrednie dzia³anie na receptory) jedy-
dowa³y, ¿e jedynymi lekami posiadaj¹cymi amerykañ- nie w przypadku inhibitorów cholinesteraz (IChE)
sk¹ (ale tak¿e polsk¹) rejestracjê do leczenia tego typu udowodniono w badaniach klinicznych skuteczne dzia-
otêpienia s¹ inhibitory cholinesteraz. Obecnie w toku ³anie objawowe przy zadowalaj¹cym profilu bezpie-
jest w USA i wiêkszoSci krajów Europy proces reje- czeñstwa. Obecnie zarejestrowane do leczenia AD s¹
stracyjny memantyny, leku o odrêbnym od inhibito- w Polsce trzy IChE: donepezil (Aricept®), riwastygmi-
rów cholinesteraz mechanizmie dzia³ania (patrz dalej). na (Exelon®) oraz galantamina (Reminyl®). Badania
oceniaj¹ce skutecznoSæ wszystkich inhibitorów przyno-
TEORIA CHOLINERGICZNA AD.
sz¹ podobne wyniki i wskazuj¹ na umiarkowany efekt
INHIBITORY CHOLINESTERAZ
objawowy (ró¿nica w porównaniu z placebo rzêdu 3-5
punktów w standardowej skali do oceny funkcji po-
Deficyt przekaxnictwa cholinergicznego zwi¹zany z se- znawczych ADAS-cog), poprawê aktywnoSci dnia co-
lektywn¹ Smierci¹ neuronów j¹dra podstawnego Mey- dziennego oraz wp³yw na niektóre zaburzenia psychicz-
nerta i innych j¹der przodomózgowia (j¹der przegrody, ne towarzysz¹ce otêpieniu, takie jak omamy, urojenia,
j¹dra pasma przek¹tnego) wysy³aj¹cych aksony do hipo- apatia, pobudzenie czy bezcelowa nadaktywnoSæ(111,112,113).
[ Pobierz całość w formacie PDF ]